Su popularidad es indiscutible, pero ha llegado acompañada de un abuso mundial de mediciones y de venta de suplementos, con o sin receta. La preocupación que explica este escenario se basa muchas veces en mensajes contradictorios, grandes expectativas y falsas premisas que solo generan incertidumbre Leer Su popularidad es indiscutible, pero ha llegado acompañada de un abuso mundial de mediciones y de venta de suplementos, con o sin receta. La preocupación que explica este escenario se basa muchas veces en mensajes contradictorios, grandes expectativas y falsas premisas que solo generan incertidumbre Leer
Estamos casi al final del otoño y, según los expertos, este es el momento en que los niveles de 25 hidroxivitamina D (la forma de medir la vitamina D) son más altos por norma general. Si tuviésemos que hacer un chequeo éste sería el momento, aunque en realidad solo se recomienda si estamos en riesgo de sufrir déficit. ¿Por qué entonces todo el mundo parece últimamente decidido a revisar sus niveles y/o a tomar suplementos aunque sea por su cuenta y sin control médico?
«La preocupación generalizada por la vitamina D en la población sana está sobredimensionada», afirma con contundencia la doctora María Cortés Berdonces, endocrinóloga y coordinadora del Grupo de Metabolismo Mineral y Óseo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). «Se ha generado cierta alarma por encima de la realidad», confirma el doctor Miguel Ángel Acosta, médico de familia y miembro de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). En un tema en el que existen muchos puntos controvertidos entre los mismos profesionales es aún más importante destacar los aspectos sobre los que no existe debate, y éste es uno.
Eso no significa que la vitamina D no merezca toda nuestra atención, de hecho se trata de un «nutriente necesario, fundamental en nuestra dieta, que interviene en muchos procesos», destaca Acosta. Su hallazgo, hace cien años, la convirtió en el paradigma del tratamiento del raquitismo, pero en los 90 se comprobó que su potencial era mucho mayor.
«Descubrimientos sucesivos mostraron que la hormona D (el calcitriol), se podía sintetizar partiendo del 25 hidroxivitamina D no solo en el riñón sino en la mayoría de células del organismo, y los estudios, observacionales y retrospectivos en humanos, asocian los niveles bajos de 25(OH)D con muchas enfermedades», explica el doctor José Manuel Quesada Gómez, especialista en endocrinología y reconocido experto en la vitamina D. Así surgió la idea de que un aporte de esta vitamina podría ser beneficioso no solo para prevenir afecciones esqueléticas sino otras patologías como las cardiovasculares, el cáncer, las infecciones pulmonares, la diabetes, enfermedades autoinmunes, etc.
Sin embargo, hasta ahora ningún ensayo clínico aleatorizado ha demostrado dichos beneficios en población sana salvo, según afirma Quesada, en el caso de las autoinmunes y en el retraso del envejecimiento celular. Al mismo tiempo la deficiencia sintomática de vitamina D, explica el doctor Acosta, solo se justifica por una deficiencia grave o por la concurrencia de ciertos problemas de salud. En resumen, no debe ser una preocupación ni requiere intervención en población sana.
Pasamos por tanto a la siguiente pregunta, ¿existe déficit? Y es aquí cuando comienza el baile de cifras. Quesada habla de que la sensación generalizada de «pandemia» persiste, y se refiere al análisis realizado por Hilger de los patrones mundiales del estatus de vitamina D con la conclusión de que el 88% de la población mundial tiene menos de 30 ng/mL, el 37% menos de 20 ng/mL y «hasta un impresionante» 7% menos de 10 ng/mL. «Si empleamos esos puntos de corte habría que decir que sí, existe un déficit considerable en la población», afirma el experto.
¿Y si los puntos de corte fueran distintos? «La percepción de epidemia se debe en gran parte a la falta de consenso en los umbrales diagnósticos y al aumento de las determinaciones analíticas y suplementación sin indicación clínica», explica la doctora Cortés Berdonces.
«Los valores de referencia siguen en estudio», explica el médico de familia Miguel Ángel Acosta, quien se lamenta de la aplicación, hasta hace poco, de valores que no se corresponden con la población española. Él es partidario de personalizarlos, medir los niveles en relación con la patología del paciente, aunque «sí es verdad que somos cada vez más estrictos en lo que definimos como deficiencia, bajando los umbrales incluso a 10».
Los extremos se mantienen más o menos claros, pero la zona de incertidumbre en los valores intermedios puede conllevar un sobrediagnóstico. La Endocrine Society actualizó su guía clínica en 2024, y optó por eliminar toda recomendación para definir la insuficiencia o la suficiencia debido a la «ausencia de evidencia clínica robusta que relacione niveles concretos de 25(OH)D con beneficios de salud en adultos sanos», explican desde la SEEN.
El doctor Quesada considera que la mayoría de ensayos clínicos aleatorizados sobre vitamina D tenían limitaciones importantes de diseño, de realización y de interpretación, de ahí la falta de consenso, y considera que la reciente propuesta de la Endocrine Society «ha potenciado la toma de decisiones ‘empíricas’ (basadas en la experiencia)», si bien afirma que no cambian la percepción sobre el déficit generalizado en la población.
La misma incertidumbre planea sobre las dosis de vitamina D recomendadas, e incluso en el límite superior de ingesta tolerable. Quesada recuerda en cualquier caso que la toxicidad de la vitamina D «casi siempre se debe a la ingesta excesiva de esta vitamina a través de suplementos no adecuadamente controlados».
Lo mismo sucede con el cribado, pese a que el número de determinaciones ha aumentado exponencialmente en los últimos años, ninguna guía clínica en la actualidad recomienda la medición sistemática rutinaria en adultos sanos (ni la prescripción de suplementos). «El beneficio de la suplementación parece limitarse a personas con deficiencia comprobada o con factores de riesgo específicos», explican desde la SEEN.
Es la peculiaridad de la vitamina D, y también lo que hace que no sea realmente una vitamina: se sintetiza en la piel por la acción de los rayos ultravioletas y ni siquiera es necesaria una exposición excesiva para mantener los niveles normales, con 10-12 minutos en cara, antebrazos y manos varias veces por semana sería suficiente, afirma Manuel Fernández Lorente, dermatólogo del Grupo Jaén.
Esta situación hace que, a priori, los países de mayor latitud (con menor radiación UVB) estén en desventaja, pero los datos epidemiológicos más recientes revelan que los países nórdicos paradójicamente presentan niveles más elevados de vitamina D que países del Mediterráneo. ¿Cómo es eso posible, si lo que nos sobra es el sol? La respuesta está fundamentalmente en los hábitos: tenemos horas de sol, sí, pero nuestra exposición puede ser poco efectiva o limitada por cuestiones laborales (trabajar en interiores), culturales (ropa que cubra todo el cuerpo) o de otro tipo (personas institucionalizadas, evitación excesiva del sol). La latitud por tanto puede jugar un papel relevante, pero «no es el único ni el principal determinante en Europa», afirma la endocrinóloga María Cortés Berdonces.
En condiciones de laboratorio podría «reducir hasta un 80% la producción de vitamina D«, afirma Fernández Lorente, pero es algo que no ocurre en la práctica. Azahara Rodríguez-Luna, profesora de farmacología e investigadora en Fotobiología en la Universidad Loyola, cita estudios científicos que demuestran que la aplicación real suele ser insuficiente para bloquear por completo la síntesis y que incluso con fotoprotección tópica hay exposición suficiente para mantener niveles adecuados si existen hábitos saludables al aire libre. Y por si es necesario, recuerda que en caso de déficit la solución pasa por la suplementación, no por dejar de protegerse del sol.
Existen otros factores que sí resultan determinantes, como las patologías o los fármacos que limitan la absorción de la vitamina D, la pigmentación cutánea oscura, la obesidad o una edad avanzada. «Un aspecto que no se tiene en cuenta y que puede tener una gran influencia sobre los niveles de 25 hidroxivitamina D», añade José Manuel Quesada, «es la amplia variedad de exobióticos con los que convivimos, como por ejemplo los bisfenoles, que además de otras acciones perjudiciales pueden disminuir los niveles». Su grupo ha demostrado que el 25 hidroxivitamina D sulfatado (metabolismo de fase II para eliminar productos tóxicos del organismo) supera incluso los niveles normales sin sulfatar en población joven sana.
Si el 80% de la producción de este nutriente se achaca al sol, el 20% restante depende de la dieta. «La vitamina D se encuentra principalmente en las grasas de lo que comemos«, explica el médico de familia Miguel Ángel Acosta, «por ejemplo en la nata de la leche, en el pescado azul, en la yema del huevo, en algunas verduras…».
Aquí radica otra de las posibles explicaciones de la diferencia entre los niveles de vitamina D entre los países nórdicos y España, y es que, según nos cuenta la doctora Cortés Berdonces, nuestro país tiene una de las coberturas más bajas de alimentos fortificados en Europa, con menos del 2% de los productos preenvasados fortificados y una ingesta media de vitamina D por debajo de las recomendaciones europeas. Los países nórdicos, sin embargo, cuentan con políticas de fortificación obligatoria, y «han logrado reducir de forma significativa la prevalencia de déficit poblacional, incluso en latitudes con menor radiación solar».
La respuesta no es sencilla ya que a pesar de los ejemplos mencionados la evidencia de beneficio en población sana es menos sólida que en grupos de riesgo, nos recuerdan desde la SEEN. La semFYC también considera que es preferible consumir la vitamina D en su forma originaria, algo que conseguiríamos simplemente favoreciendo la dieta mediterránea.
Un cambio de hábitos, como hemos visto, podría solucionar gran parte del problema, hasta el punto de que, tal y como expone José Manuel Quesada, retirar el tratamiento de un paciente una vez alcanzados los niveles fijados produce una nueva bajada si la persona, como es previsible, mantiene los hábitos personales que han podido contribuir a ese déficit.
Quesada nos recuerda también que «el abuso no elimina el uso». Los casos recientes que hemos conocido de intoxicación por sobredosis de vitamina D (en este caso debido a un suplemento defectuoso de venta libre) hicieron saltar la alarma por un abuso constatado de determinaciones y de prescripción de vitamina D, así como de la toma de suplementos sin supervisión, pero «debemos ser cuidadosos con la tendencia a querer prohibir algo necesario solo porque existe un peligro fundamental de abuso».
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